| Kepada Yth |
| Bapak Walikota Gorontalo |
| Di |
| Gorontalo. |
| Nama | : | |
| Alamat | : | |
| Pekerjaan | : | |
| Nomor Objek Pajak (NOP) PBB-P2 | : | 75.71 |
| Jumlah Penetapan | : |
Dengan ini mengajukan permohonan keringan berupa pengurangan /peninjauan kembali penetapan/pembayaran PBB-P2 Tahun ……., dengan alasan :
| 1. | ............................................ |
| 2. | ............................................ |
| 3. | ............................................ |
| 4. | ............................................ |
| 5. | Dst.. |
Sebagai bahan perimbangan, bersama ini saya lampirkan :
| 1. | FC. KTP |
| 2. | FC. SPPT Tahun Berjalan |
| 3. | ............................................ |
| 4. | ............................................ |
| 5. | ............................................ |
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan kiranya Bapak Walikota Gorontalo berkenan untuk mengabulkannya.
| Gorontalo,............................. |
| Yang Bermohon |
| .............................. |