| Gorontalo, .......................... 2020 |
| Hal | : | Permohonan Keringanan pembayaran BPHTB |
| Kepada Yth. |
| Bapak Walikota Gorontalo |
| di - |
| Gorontalo |
| Nama | : | ................................................................................ | ||
| Tempat, Tanggal Lahir | : | ................................................................................ | ||
| Pekerjaan | : | ................................................................................ | ||
| Alamat | Jl. | : | ........................................................ | |
| Kel/Desa | : | ........................................................ | ||
| Kecamatan | : | ........................................................ | ||
| Kab/Kota | : | ........................................................ | ||
Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran BPHTB yang terutang atas Objek Pajak nama : .................................... NOP : ............................... dengan jumlah penetapan BPHTB terhutang sebesar Rp. ....................... .
Saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran BPHTB sebesar ...... % , karena saya tidak mampu untuk melakukan pembayaran BPHTB tersebut .
Adapun alasan yang dapat saya sampaikan untuk pengurangan BPHTB adalah :
| 1. | ............................................ |
| 2. | ............................................ |
| 3. | ............................................ |
| 4. | Dst.. |
Sebagai persyaratan dengan ini saya lampirkan :
| 1. | Foto copy KTP; |
| 2. | Foto copy SPPT Tahun Berjalan; |
| 3. | Foto copy perhitungan BPTHB terhutang; |
| 4. | Foto copy Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan; |
| 5. | Foto copy Surat Keterangan Waris/SK. Pensiun/Keterangan Perolehan tanah. |
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk beroleh persetujuan dari Bapak dan atasnya diucapkan terima kasih .
| Pemohon |
| .............................. |